Jumat, 27 September 2013

Asuhan Kala IV


 
A.    Memberikan asuhan pada ibu bersalin kala IV
a.       Fisiologi kala IV
            Kala IV adalah kala pengawasan dari 1 – 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir. Hal – hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali dalam bentuk normal. Hal ini dapat dilakukan dengan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat. Perlu juga dipastikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut (Sumarah, 2008).
            Perdarahan pasca persalinan adalah suatu keadian mendadak dan tidak dapat diramalkan yang merupakan penyebab kematian ibu d seluruh dunia. Sebab yang paling umum dari perdarahan pasca persalinan dini yang berat ( terjadi dalam 24 jam setelah melahirkan ) adalah atonia uteri ( kegagalan rahim untuk berkontraksi sebagaimana mestinya setelah melahirkan ). Plasenta yang tertinggal, vagina atau mulut rahim yang terkoyak dan uterus yang turun atau inversi juga merupakan sebab dari perdarahan pasca persalinan.

b.      Diagnose kala IV
            2 jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi menyesuaikan diri dari dalam perut ke dunia luar. Tenaga kesehatan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang teat untuk melakukan stabilisasi.
            Penanganan kala IV
·         Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20 – 30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan darah mencegah dan perdarahan pasca persalinan.
·         Periksa tekanan darah, nadi, akndung kemih dan perdarahan selama 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.
·         Anjurkan ibu untuk minum untuk mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang di sukai ibu
·         Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
·         Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi. Sebagai permulaan dengan menyusui bayinya.
·         Bayi sangat siap setelah kelahiran. Hal ini sangat tepat untuk memberikan ASI kepada bayi. Menyusui juga membantu uterus berkontraksi
·         Jika ibu kekamar mandi ibu dibolehkan bangun dan pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air kecil setelah 3 jam pascca persalinan.
·         Ajari ibu atau anggota keluarga tentang :
-          Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
-          Tanda – tanda bahaya bagi ibu dan bayi

c.       Evaluasi uterus, konsistensi dan atonia.
            Setelah kelahiran plasenta periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput ketuban. Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus akan mengganggu kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan. Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan bila perlu dilakukan kompresi bimanual agar tidak menjadi lembek dan mampu berkontraksi dengan kuat.
            Perlu diperhatikan bahwa kontraksi uterus mutlak diperlukan untuk mencegah terjadinya  perdarahan dan pengembalian uterus kebentuk normal. Untuk itu evaluasi terhadap uterus pasca pengeluaran plasenta sangat penting untuk diperhatikan. Kalau dengan usaha ini uterus tidak mau berkontraksi dengan baik dapat diberikan oksitosin dan harus diawasi sekurang-kurangnya selama satu jam sambil mengamati terjadinya perdarahan post partum.
            Setelah kelahiran plasenta uterus dapat diraba ditengah-tengah abdomen ± 2/3 atau 3/4 antar simfisis pubis dan umbilicus. Jika uterus berada ditengah atau diatas umbilicus menandakan adanya darah dan bekuan darah dalam uterus. Jika uterus berada diatas umbilicus dan begeser pada umumnya kesebelah kanan menandakan bahwa kandung kemih dalam keadaan penuh.
Faktor- faktor yang pertimbangan adanya atonia uterus adalah :
·         Konsistensi uterus. Uterus harus berkontraksi efektif teraba padat dan keras. Tanda-tanda bahwa kontraksi uterus dalam keadaan baik adalah konsistensi keras, bila konsistensi lunak harus dilakukan massase uterus untuk memperkuat kontraksi.
·         Potensial untuk relaksasi uterus
-          Riwayat atonia uterus pada kehamilan sebelumnya
-          Status ibu sebagai grandmultipara
-          Distensi berlebihan pada uterus misalnya pada kehamilan kembar, polihidramion, atau makrosomia
-          Induksi atau argumentasi persalinan
-          Persalinan memanjang
·         Kelengkapan plasenta dan membran pada saat inspeksi, bukti kemungkinan pragmen plasenta atau membran tertingla di dalam uterus

d.      Pemantauan dan evaluasi lanjut
·         Tanda – tanda vital
            Pemantauan tekanan darah ibu, nadi, dan pernafasan dimulai segera setelah plasenta dan dilanjutkan setiap 15 menit sampai tanda-tanda vital stabil pada level sebelum persalinan. Suhu diukur paling tidak sekali selama periode. Tekanan darah normal < 140/90 mmHg, bila tekanan darah < 90/ 60 mmHg, nadi > 100 x/ menit (terjadi masalah). Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan. Suhu > 380 C ( identifikasi masalah ). Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi.
            Suhu ibu dicek paling sedikit satu kali selama kala IV. Jika suhu meningkat pantau lebih sering (namun kenaikan suhu kurang dari 200F dari batas normal merupakan hal normal). Suhu tubuh yang normal adalah < 380C. Jika suhunya > 380C, bidan harus mengumpulkan data-data lain untuk memungkinkan identifikasi masalah. Suhu yang tinggi tersebut mungkin disebabkan oleh dehidrasi (karena persalinan yang lama dan tidak cukup minum) atau ada infeksi.
Bila suhu dan denyut nadi tidak normal, maka pernapasan akan mengikutinya. Pernapasan normal, teratur, cukup dalam frekuensi 18x/m. Fungsi pulmonal kembali ke status sebelum hamil setelam 6 bulan post partum.
·         Kontraksi uterus
            Pemantauan adanya kontraksi uterus sangatlah penting dalam asuhan kala IV persalinan dan perlu evaluasi lanjut setelah plasenta lahir yang berguna untuk memantau terjadinya perdarahan. Kalau kontraksi uterus baik dan kuat kemungkinan terjadinya perdarahan sangat kecil. Pasca melahirkan perlu dilakukan pengamatan secara seksama mengenai ada tidaknya kontraksi uterus yang diketahui dengan meraba bagian perut ibu serta perlu diamati apakah tinggi fundus uterus telah turun dari pusat, karena saat kelahiran tinggi fundus uterus telah berada 1 – 2 jari dibawah pusat dan terletak agak sebelah kanan sampai akhirnya hilang dihari ke – 10 kelahiran.

·         Kandung kemih
            Pada saat setelah plasenta keluar kandung kencing harus kosong agar uterus dapat berkontraksi dengan kuat. Hal ini berguna untuk menghambat terjadinya perdarahan lanjut yang berakibat fatal bagi ibu. Jika kandung kemih penuh maka bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan ibu dianjurkan untuk selalu mengosongkannya jika diperlukan. Ingatkan kemungkinan keinginan berkemih berbeda setelah dia melahirkan bayinya. Jika ibu tidak dapat berkemih bantu dengan menyiramkan air bersih dan hangat pada perineumnya atau masukkan jari-jari ibu kedalam air hangat untuk merangsang keinginan berkemih secara spontan. Kalau upaya tersebut tidak berhasil dan ibu tidak dapat berkemih secara spontan maka perlu dipalpasi dan melakukan kateterisasi secara aseptik dengan memasukkan kateter Nelaton DTT atau steril untuk mengosongkan kandung kemih ibu setelah kosong segera lakukan masase pada fundus untuk menmbantu uterus berkontraksi dengan baik.

·         Perineum
            Terjadinya laserasi atau robekan perineum dan vagina dapat diklarifikasikan berdasarkan luas robekan. Robekan perineum hampir terjadi pada semua persalinan pertama juga pada persalinan berikutnya. Hal ini dapat dihindari atau dikurangi dengan cara menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin akan lahir jangan ditekan terlalu kuat dan lama.
            Apabila hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek dinamakan robekan perineum tingkat satu. Pada robekan tingkat dua dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang menghubungkan otot-otot diafragma urogenetalis pada garis tengah terluka. Sedang pada tingkat tiga atau robekan total muskulus sfingter ani ekstrium ikut terputus dan kadang-kadang dinding depan rektum ikut robek. Jarang sekali terjadi robekan yang mulai pada dinding belakang vagina diatas introitus vagina dan anak dilahirkan melalui robekan itu sedangkan perineum sebelah depan tetap utuh ( robekan perineum sentral ).
            Pada persalinan sulit disamping robekan perineum yang dapat dilihat, dapat pula terjadi kerusakan dan keregangan muskulus puborektalis kanan dan kiri serta hubungannya di garis tengah. Robekan perineum yang melebihi robekan tingkat satu harus dijahit. Hal ini dapat dilakukan sebelum plasenta lahir tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dikeluarkan secara manual lebih baik tindakan itu ditunda sampai plasenta lahir. Perlu diperhatikan bahwa setelah melahirkan kandung kemih ibu harus dalam keadaan kosong. Hal ini untuk membantu uterus agar berkontraksi dengan kuat dan normal dan kalau perlu untuk mengosongkan kandung kemih perlu dilakukan dengan kateterisasi aseptik.
            Evaluasi berkelanjutan untuk edema, memar dan pembentukan hematoma yang mungkin dilakukan pada setiap pengecekan aliran lokia. Hal ini termasuk pengamatan area perineum untuk mendeteksi hemoroid.

·         Lokhea
            Melalui proses katabolisme jaringan berat uterus dengan cepat menurun pada saat kelahiran sekitar 1000 gr menjadi sekitar 50 gr pada saat 30 minggu masa nifas. Serviks juga kahilangan elastisitasnya dan menjadi kaku seperti sebelum kehamilan.

Macam – macam lokhea
1.      Lokhia rubra: Merupakan darah segar bercampur sisa-sisa selaput janin (sel-sel deciduas dan chorion), verniks kaseosa, mungkin juga rambut lanugo dan mekonium.  Terjadi selama 2 hari pasca persalinan.
2.      Lokia sanguinolenta: Lokia yang berisi darah bercampur lendir. Berlangsung setelah hari ke-3 hingga ke-7 pasca persalinan.
3.      Lokhia serosa: Lokhia tidak berdarah, warnanya agak pucat. Terjadi pada setelah seminggu pasca persalinan.
4.      Lokhia alba: Cairan putih kekuningan, berwarna putih karena banyak terdapat leukosit didalamnya. Terjadi setelah 2 minggu pasca persalinan.
5.      Locheostasis : jika lochea tidak lancar keluarnya.

e.       Perkiraan darah yang hilang
            Perkiraan darah yang hilang sangat penting untuk keselamatan ibu namun untuk menentukan banyaknya darah yang hilang sangatlah sulit karena sering kali bercampur cairan ketuban atau urin dan mungkin terserap kain, handuk atau sarung. Sulitnya menilai kehilangan darah secara akurat melalui perhitungan jumlah sarung karena ukuran sarung bermacam-macam dan mungkin telah diganti jika terkena sedikit darah atau basah oleh darah. Mengumpulkan darah dengan wadah atau pispot yang diletakkan dibawah bokong ibu bukanlah cara yang efektif untuk mengukur kehilangan dan bukan cerminan asuhan sayang ibu karena berbaring diatas wadah atau pispot sangat tidak nyaman dan menyulitkan ibu untuk  memegang dan menyusui bayinya. Cara yang baik untuk memperkirakan kehilangan darah adalah dengan menyiapkan botol 500 ml yang digunakan untuk menampung darah dan dinilai berapa botol darah yang telah digunakan.  Kalau setengah berarti 250 ml dan kalau 2 botol sama dengan 1 liter. Dan ini merupakan salah satu cara untuk menilai kondisi ibu. Cara tak langsung untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui penampakan gejala dan tekanan darah. Kalau menyebabkan lemas, pusing dan kesadaran menurun serta tekanan darah sistolik turun lebih dari 10 mmHg dari kondisi sebelumnya maka telah terjadi perdarahan lebih dari 500 ml. Kalau ibu mengalami syok hipovolemik maka ibu telah kahilangan darah 50% dari total darah ibu ( 2000-2500 ml). Perdarahan pasca persalinan sangat penting untuk diperhatikan karena sangat berhubungan erat dengan kondisi kesehatan ibu. Akibat banyaknya darah yang hilang dapat menyebabkan kematian ibu. Perdarahan terjadi karena kontraksi uterus yang tidak kuat dan baik sehingga tidak mampu menjepit pembuluh darah yang ada disekitarnya akibatnya perdarahan tak dapat berhenti. Perdarahan juga dapat disebabkan karena adanya robekan perineum, serviks bahkan vagina dan untuk menghentikan perdarahannya maka harus dilakukan penjahitan.

B.     Pemantauan selama kala IV
a.       Keadaan umum dan kesadaran
            Sebagian besar kejadian kesakitan dan kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan terjadi selama 4 jam pertama setelah kelahiran bayi. Karena alasan ini sangatlah penting untuk memantau ibu secara ketat segera setelah persalinan. Jika tanda – tanda vital dan kontraksi uterus masih dalam batas normal selama 2 jam pertama pasca persalinan, mungkin ibu tidak akan mengalami pendarahan pasca persalinan.
Selama 2 jam pertama pasca persalinan :
1.      Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan darah yang keluar selama 15 menit selama 1 jam pertama dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua.
2.      Masase uterus untuk membuat kontraski uterus menjadi baik setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua
3.      Pantau temperature tubuh setiap jam
4.      Nilai perdarahan, periksa perineum dan vagina setiap 15 menit pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua
5.      Ajarkan pada ibu dan keluarga bagaimana menilai kontraksi uterus dan jumlah darah yang keluar dan bagaimana melakukan masase jika uterus menjadi lembek
6.      Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi. Bersihkan dan bantu ibu mengenakan pakaian atau sarung bersih dan ekring kemudian atur posisi ibu agar nyaman. Jaga agar bayi diselimuti dengan baik berikan bayi kepada ibu untuk disusukan
7.      Lakukan asuhan esensial bagi bayi baru lahir.
Jangan gunakan kain pembalut perut selama 2 jam pertama pasca persalinan atau hingga kondisi ibu mulai stabil. Kain pembalu perut menyulitkan penolong untuk menilai kontraksi uterus . jika kandung kemih penuh bantu ibu untuk mengosongkannya.

b.      Tanda – tanda vital
Pemantauan tanda – tanda vital pada persalinan kala IV antara lain:
1.      Kontraksi uterus harus baik
2.      Tidak ada perdarahan dari vagina atau alat genitalia lainnya.
3.      Kandung kencing harus kosong.
4.      Plasenta dan selaput ketuban harus  lahir lengkap.
5.      Luka-luka pada perineum harus terawat dengan baik dan tidak terjadi hematoma.
6.      Bayi dalam keadaan baik.
7.      Ibu dalam keadaan baik.
         Pemantauan tekanan darah pada ibu pasca persalinan digunakan untuk memastikan bahwa ibu tidak mengalami syok akibat banyak mengeluarkan darah. Adapun gejala syok yang diperhatikan antara lain nadi cepat, lemah ( 110 kali/menit atau lebih ), tekanan rendah ( sistolik kurang dari 90 mmHg ) pucat, berkeringat atau dingin, kulit lembab, nafas cepat ( lebih dari 30 kali/menit ), cemas, kesadaran menurun atau tidak sadar serta produksi urin sedikit sehingga produksi urin menjadi pekat dan suhu yang tinggi perlu diwaspadai juga kemungkinan terjadinya infeksi dan perlu penanganan lebih lanjut.
c.       Tonus uterus dan TFU
            Pemantauan adanya kontraksi uterus sangatlah penting dalam asuhan persalinan kala IV dan perlu evaluasi lanjut setelah placenta lahir yang berguna untuk memantau terjadinya perdarahan. Kalau kontraksi uterus baik dan kuat kemungkinan terjadinya perdarahan sangat kecil. Pasca melahirkan perlu dilakukan pengamatan secara seksama mengenai ada atau tidaknya kontraksi uterus yang diketahui dengan meraba bagian perut, karena saat kelahiran tinggi fundus akan berada 1 – 2 jari dibawah pusat dan terletak agak sebelah kanan sampai akhirnya hilang.

d.      Kandung kencing
            Yakinkan bahwa kandung kencing kosong. Hal ini untuk membantu involusio uteri. Jika kandung kemih penuh maka bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan ibu dianjurkan untuk selalu mengosongkannya jika diperlukan
            Jika ibu tidak dapat berkemih bantu dengan menyiramkan air bersih dan hangat pada perineumnya atau masukkan jari-jari ibu kedalam air hangat untuk merangsang keinginan berkemih secara spontan. Kalau upaya tersebut tidak berhasil dan ibu tidak dapat berkemih secara spontan maka perlu dipalpasi dan melakukan kateterisasi secara aseptik dengan memasukkan kateter Nelaton DTT atau steril untuk mengosongkan kandung kemih ibu setelah kosong segera lakukan masase pada fundus untuk menmbantu uterus berkontraksi dengan baik.

e.       Perdarahan atau hematoma
            Jumlah perdarahan vagina harus minimal jika rahim dikontraksi dengan baik. Jika kontraksi buruk maka perdarahan akan cenderung sedang, dan banyak yang menyebabkan perdarahan yang berlebihan. Amati perineum setiap peningkatan perdarahan atau pengeluaran bekuan darah ketika dilakukan masase uterus.
            Perdarahan yang normal setelah kelahiran selama 6 jam pertama mungkin hanya akan sebanyak satu pembalut perempuan per jam atau seperti darah haid yang banyak. Jika perdarahan lebih banyak dari in, ibu hendaknya diperiksa lebih sering dan penyebab-penyebab perdarahan berat harus diidentifikasi. Apakah ada laserasi pada vagina atau serviks apakah uterus berkontraksi dengan baik apakah kandung kencingnya kosong.
1.      Perdarahan akibat laserasi jalan lahir
·         Inspeksi cermat jalan lahir
·         Bila terjadi rupture uteri dilakukan histerektomi
·         Jika terjadi laserasi servik maka penjahitan dengan menggunakan forcep cincin
·         Laserasi perineum
Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah melihat volume darah yang terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol 500 ml yang menampung semua darah tersebut. Jika darah bisa mengisi dua botol, ibut telah kehilangan satu l liter darah. Jika hanya setengah botol, ibu kehilangan 250 ml darah. Memperkirakan kehilangan darah adalah salah satu cara menilai kondisi ibu

2.      Hematoma
            Hematoma adalah sekelompok sel darah yang telah mengalami ekstravasasi. Biasanya menggumpal, baik didalam organ, interstitium, jaringan dan otak.   
            Trauma adalah penyebab paling umum dari hematoma ketika orang berfikir tentang trauma. Umumnya mereka berfikir tentang kecelakaan mobil, jatuh, luka kepala, patah tulang dan luka tembakan. Hematoma yang berbahaya adalah yang terjadi didalam tengkorak. Karena tengkorak adalah kotak yang tertutup, segala yang mengambil ruang meningkatkan tekanan didalam otak dan berpotensi mengganggu kemampuan otak untuk berfungsi.