A. Memberikan asuhan pada ibu bersalin kala IV
a.
Fisiologi kala IV
Kala IV adalah
kala pengawasan dari 1 – 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir. Hal – hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi
uterus sampai uterus kembali dalam bentuk normal. Hal ini dapat dilakukan
dengan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan
kuat. Perlu juga dipastikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada
yang tersisa dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi perdarahan
lanjut (Sumarah, 2008).
Perdarahan pasca persalinan adalah suatu keadian mendadak dan
tidak dapat diramalkan yang merupakan penyebab kematian ibu d seluruh dunia.
Sebab yang paling umum dari perdarahan pasca persalinan dini yang berat (
terjadi dalam 24 jam setelah melahirkan ) adalah atonia uteri ( kegagalan rahim
untuk berkontraksi sebagaimana mestinya setelah melahirkan ). Plasenta yang
tertinggal, vagina atau mulut rahim yang terkoyak dan uterus yang turun atau
inversi juga merupakan sebab dari perdarahan pasca persalinan.
b.
Diagnose kala IV
2 jam pertama
setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru
saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Ibu melahirkan bayi dari
perutnya dan bayi menyesuaikan diri dari dalam perut ke dunia luar. Tenaga
kesehatan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa keduanya
dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang teat untuk melakukan
stabilisasi.
Penanganan kala
IV
·
Periksa fundus setiap 15
menit pada jam pertama dan setiap 20 – 30 menit selama jam kedua. Jika
kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus
berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan
perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan darah mencegah dan perdarahan pasca
persalinan.
·
Periksa tekanan darah, nadi,
akndung kemih dan perdarahan selama 15 menit pada jam pertama dan setiap 30
menit pada jam kedua.
·
Anjurkan ibu untuk minum
untuk mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang di sukai ibu
·
Bersihkan perineum ibu dan
kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
·
Biarkan bayi berada pada ibu
untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi. Sebagai permulaan dengan menyusui
bayinya.
·
Bayi sangat siap setelah
kelahiran. Hal ini sangat tepat untuk memberikan ASI kepada bayi. Menyusui juga
membantu uterus berkontraksi
·
Jika ibu kekamar mandi ibu
dibolehkan bangun dan pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah
atau pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air kecil setelah 3
jam pascca persalinan.
·
Ajari ibu atau anggota
keluarga tentang :
-
Bagaimana memeriksa fundus
dan menimbulkan kontraksi
-
Tanda – tanda bahaya bagi
ibu dan bayi
c.
Evaluasi uterus, konsistensi
dan atonia.
Setelah kelahiran
plasenta periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput ketuban. Jika masih ada
sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus akan mengganggu
kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan. Jika dalam waktu 15 menit
uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri. Oleh
karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan
bila perlu dilakukan kompresi bimanual agar tidak menjadi lembek dan mampu
berkontraksi dengan kuat.
Perlu
diperhatikan bahwa kontraksi uterus mutlak diperlukan untuk mencegah
terjadinya perdarahan dan pengembalian uterus kebentuk normal. Untuk itu
evaluasi terhadap uterus pasca pengeluaran plasenta sangat penting untuk
diperhatikan. Kalau dengan usaha ini uterus tidak mau berkontraksi dengan baik
dapat diberikan oksitosin dan harus diawasi sekurang-kurangnya selama satu jam
sambil mengamati terjadinya perdarahan post partum.
Setelah kelahiran plasenta uterus
dapat diraba ditengah-tengah abdomen ± 2/3 atau 3/4 antar simfisis pubis dan
umbilicus. Jika uterus berada ditengah atau diatas umbilicus menandakan adanya
darah dan bekuan darah dalam uterus. Jika uterus berada diatas umbilicus dan
begeser pada umumnya kesebelah kanan menandakan bahwa kandung kemih dalam
keadaan penuh.
Faktor-
faktor yang pertimbangan adanya atonia uterus adalah :
·
Konsistensi uterus. Uterus
harus berkontraksi efektif teraba padat dan keras. Tanda-tanda bahwa kontraksi
uterus dalam keadaan baik adalah konsistensi keras, bila konsistensi lunak
harus dilakukan massase uterus untuk memperkuat kontraksi.
·
Potensial untuk relaksasi
uterus
-
Riwayat atonia uterus pada
kehamilan sebelumnya
-
Status ibu sebagai
grandmultipara
-
Distensi
berlebihan pada uterus misalnya pada kehamilan kembar, polihidramion, atau
makrosomia
-
Induksi
atau argumentasi persalinan
-
Persalinan
memanjang
·
Kelengkapan
plasenta dan membran pada saat inspeksi, bukti kemungkinan pragmen plasenta
atau membran tertingla di dalam uterus
d.
Pemantauan dan evaluasi
lanjut
·
Tanda – tanda vital
Pemantauan
tekanan darah ibu, nadi, dan pernafasan dimulai segera setelah plasenta dan
dilanjutkan setiap 15 menit sampai tanda-tanda vital stabil pada level sebelum
persalinan. Suhu diukur paling tidak sekali selama periode. Tekanan darah normal <
140/90 mmHg, bila tekanan darah < 90/ 60 mmHg, nadi > 100 x/ menit
(terjadi masalah). Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan. Suhu
> 380 C ( identifikasi masalah ). Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi.
Suhu ibu dicek
paling sedikit satu kali selama kala IV. Jika suhu meningkat pantau lebih
sering (namun kenaikan suhu kurang dari 200F dari batas normal
merupakan hal normal). Suhu tubuh yang normal adalah < 380C. Jika
suhunya > 380C, bidan harus mengumpulkan data-data lain untuk
memungkinkan identifikasi masalah. Suhu yang tinggi tersebut mungkin disebabkan
oleh dehidrasi (karena persalinan yang lama dan tidak cukup minum) atau ada
infeksi.
Bila suhu dan denyut nadi tidak normal, maka pernapasan akan
mengikutinya. Pernapasan normal, teratur, cukup dalam frekuensi 18x/m. Fungsi
pulmonal kembali ke status sebelum hamil setelam 6 bulan post partum.
·
Kontraksi uterus
Pemantauan adanya kontraksi uterus sangatlah penting
dalam asuhan kala IV persalinan dan perlu evaluasi lanjut setelah plasenta lahir yang berguna
untuk memantau terjadinya perdarahan. Kalau kontraksi uterus baik dan kuat
kemungkinan terjadinya perdarahan sangat kecil. Pasca melahirkan perlu dilakukan
pengamatan secara seksama mengenai ada tidaknya kontraksi uterus yang diketahui
dengan meraba bagian perut ibu serta perlu diamati apakah tinggi fundus uterus
telah turun dari pusat, karena saat kelahiran tinggi fundus uterus telah berada
1 – 2 jari dibawah pusat dan terletak agak sebelah kanan sampai akhirnya hilang
dihari ke – 10 kelahiran.
·
Kandung kemih
Pada saat setelah plasenta keluar kandung kencing harus
kosong agar uterus dapat berkontraksi dengan kuat. Hal ini berguna untuk
menghambat terjadinya perdarahan lanjut yang berakibat fatal bagi ibu. Jika
kandung kemih penuh maka bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan ibu
dianjurkan untuk selalu mengosongkannya jika diperlukan. Ingatkan kemungkinan
keinginan berkemih berbeda setelah dia melahirkan bayinya. Jika ibu tidak dapat
berkemih bantu dengan menyiramkan air bersih dan hangat pada perineumnya atau
masukkan jari-jari ibu kedalam air hangat untuk merangsang keinginan berkemih
secara spontan. Kalau upaya tersebut tidak berhasil dan ibu tidak dapat
berkemih secara spontan maka perlu dipalpasi dan melakukan kateterisasi secara
aseptik dengan memasukkan kateter Nelaton DTT atau steril untuk mengosongkan
kandung kemih ibu setelah kosong segera lakukan masase pada fundus untuk
menmbantu uterus berkontraksi dengan baik.
·
Perineum
Terjadinya laserasi atau robekan perineum dan vagina
dapat diklarifikasikan berdasarkan luas robekan. Robekan perineum hampir
terjadi pada semua persalinan pertama juga pada persalinan berikutnya. Hal ini dapat dihindari atau dikurangi dengan
cara menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan
cepat. Sebaliknya kepala janin akan lahir jangan ditekan terlalu kuat dan lama.
Apabila hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek
dinamakan robekan perineum tingkat satu. Pada robekan tingkat dua dinding
belakang vagina dan jaringan ikat yang menghubungkan otot-otot diafragma
urogenetalis pada garis tengah terluka. Sedang pada tingkat tiga atau robekan
total muskulus sfingter ani ekstrium ikut terputus dan kadang-kadang dinding depan
rektum ikut robek. Jarang sekali terjadi robekan yang mulai pada dinding
belakang vagina diatas introitus vagina dan anak dilahirkan melalui robekan itu
sedangkan perineum sebelah depan tetap utuh ( robekan perineum sentral ).
Pada persalinan sulit disamping robekan perineum yang dapat dilihat, dapat
pula terjadi kerusakan dan keregangan muskulus puborektalis kanan dan kiri
serta hubungannya di garis tengah. Robekan perineum yang melebihi robekan
tingkat satu harus dijahit. Hal ini dapat dilakukan sebelum plasenta lahir
tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dikeluarkan secara manual lebih
baik tindakan itu ditunda sampai plasenta lahir. Perlu diperhatikan bahwa
setelah melahirkan kandung kemih ibu harus dalam keadaan kosong. Hal ini untuk
membantu uterus agar berkontraksi dengan kuat dan normal dan kalau perlu untuk
mengosongkan kandung kemih perlu dilakukan dengan kateterisasi aseptik.
Evaluasi berkelanjutan untuk edema,
memar dan pembentukan hematoma yang mungkin dilakukan pada setiap pengecekan
aliran lokia. Hal ini termasuk pengamatan area perineum untuk mendeteksi
hemoroid.
·
Lokhea
Melalui proses katabolisme jaringan berat uterus dengan cepat
menurun pada saat kelahiran sekitar 1000 gr menjadi sekitar 50 gr pada saat 30
minggu masa nifas. Serviks juga kahilangan elastisitasnya dan menjadi kaku seperti
sebelum kehamilan.
Macam – macam lokhea
1. Lokhia rubra: Merupakan darah segar bercampur sisa-sisa selaput
janin (sel-sel deciduas dan chorion), verniks kaseosa, mungkin juga rambut
lanugo dan mekonium. Terjadi selama 2 hari pasca persalinan.
2. Lokia sanguinolenta: Lokia yang berisi darah bercampur lendir.
Berlangsung setelah hari ke-3 hingga ke-7 pasca persalinan.
3. Lokhia serosa: Lokhia tidak berdarah, warnanya agak pucat. Terjadi
pada setelah seminggu pasca persalinan.
4. Lokhia alba: Cairan putih kekuningan, berwarna putih karena banyak
terdapat leukosit didalamnya. Terjadi setelah 2 minggu pasca persalinan.
5. Locheostasis : jika lochea tidak lancar keluarnya.
e.
Perkiraan darah yang hilang
Perkiraan darah
yang hilang sangat penting untuk keselamatan ibu namun untuk menentukan
banyaknya darah yang hilang sangatlah sulit karena sering kali bercampur cairan
ketuban atau urin dan mungkin terserap kain, handuk atau sarung. Sulitnya
menilai kehilangan darah secara akurat melalui perhitungan jumlah sarung karena
ukuran sarung bermacam-macam dan mungkin telah diganti jika terkena sedikit
darah atau basah oleh darah. Mengumpulkan darah dengan wadah atau pispot yang
diletakkan dibawah bokong ibu bukanlah cara yang efektif untuk mengukur
kehilangan dan bukan cerminan asuhan sayang ibu karena berbaring diatas wadah
atau pispot sangat tidak nyaman dan menyulitkan ibu untuk memegang dan
menyusui bayinya. Cara yang baik untuk memperkirakan kehilangan darah adalah
dengan menyiapkan botol 500 ml yang digunakan untuk menampung darah dan dinilai
berapa botol darah yang telah digunakan.
Kalau setengah berarti 250 ml dan kalau 2 botol sama dengan 1 liter. Dan
ini merupakan salah satu cara untuk menilai kondisi ibu. Cara tak langsung
untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui penampakan gejala dan
tekanan darah. Kalau menyebabkan lemas, pusing dan kesadaran menurun serta
tekanan darah sistolik turun lebih dari 10 mmHg dari kondisi sebelumnya maka
telah terjadi perdarahan lebih dari 500 ml. Kalau ibu mengalami syok
hipovolemik maka ibu telah kahilangan darah 50% dari total darah ibu (
2000-2500 ml). Perdarahan pasca persalinan sangat penting
untuk diperhatikan karena sangat berhubungan erat dengan kondisi kesehatan ibu.
Akibat banyaknya darah yang hilang dapat menyebabkan kematian ibu. Perdarahan
terjadi karena kontraksi uterus yang tidak kuat dan baik sehingga tidak mampu
menjepit pembuluh darah yang ada disekitarnya akibatnya perdarahan tak dapat
berhenti. Perdarahan juga dapat disebabkan karena adanya robekan perineum,
serviks bahkan vagina dan untuk menghentikan perdarahannya maka harus dilakukan
penjahitan.
B. Pemantauan selama kala IV
a.
Keadaan umum dan kesadaran
Sebagian besar
kejadian kesakitan dan kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pasca
persalinan terjadi selama 4 jam pertama setelah kelahiran bayi. Karena alasan
ini sangatlah penting untuk memantau ibu secara ketat segera setelah
persalinan. Jika tanda – tanda vital dan kontraksi uterus masih dalam batas
normal selama 2 jam pertama pasca persalinan, mungkin ibu tidak akan mengalami
pendarahan pasca persalinan.
Selama 2 jam pertama pasca persalinan :
1.
Pantau tekanan darah, nadi,
tinggi fundus, kandung kemih dan darah yang keluar selama 15 menit selama 1 jam
pertama dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua.
2.
Masase uterus untuk membuat
kontraski uterus menjadi baik setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan setiap
30 menit selama jam kedua
3.
Pantau temperature tubuh
setiap jam
4.
Nilai perdarahan, periksa
perineum dan vagina setiap 15 menit pertama dan setiap 30 menit selama jam
kedua
5.
Ajarkan pada ibu dan
keluarga bagaimana menilai kontraksi uterus dan jumlah darah yang keluar dan
bagaimana melakukan masase jika uterus menjadi lembek
6.
Minta anggota keluarga untuk
memeluk bayi. Bersihkan dan bantu ibu mengenakan pakaian atau sarung bersih dan
ekring kemudian atur posisi ibu agar nyaman. Jaga agar bayi diselimuti dengan
baik berikan bayi kepada ibu untuk disusukan
7.
Lakukan asuhan esensial bagi
bayi baru lahir.
Jangan
gunakan kain pembalut perut selama 2 jam pertama pasca persalinan atau hingga
kondisi ibu mulai stabil. Kain pembalu perut menyulitkan penolong untuk menilai
kontraksi uterus . jika kandung kemih penuh bantu ibu untuk mengosongkannya.
b.
Tanda – tanda vital
1. Kontraksi uterus harus baik
2. Tidak ada perdarahan dari vagina atau alat genitalia lainnya.
3. Kandung kencing harus kosong.
4. Plasenta dan selaput ketuban harus
lahir lengkap.
5. Luka-luka pada perineum harus terawat dengan baik dan tidak
terjadi hematoma.
6. Bayi dalam keadaan baik.
7. Ibu dalam keadaan baik.
Pemantauan tekanan
darah pada ibu pasca persalinan digunakan untuk memastikan bahwa ibu tidak mengalami syok
akibat banyak mengeluarkan darah. Adapun gejala syok yang diperhatikan antara
lain nadi cepat, lemah ( 110 kali/menit atau lebih ), tekanan rendah ( sistolik
kurang dari 90 mmHg ) pucat, berkeringat atau dingin, kulit lembab, nafas cepat
( lebih dari 30 kali/menit ), cemas, kesadaran menurun atau tidak sadar serta
produksi urin sedikit sehingga produksi urin menjadi pekat dan suhu yang tinggi
perlu diwaspadai juga kemungkinan terjadinya infeksi dan perlu penanganan lebih
lanjut.
c.
Tonus uterus dan TFU
Pemantauan adanya
kontraksi uterus sangatlah penting dalam asuhan persalinan kala IV dan perlu
evaluasi lanjut setelah placenta lahir yang berguna untuk memantau terjadinya
perdarahan. Kalau kontraksi uterus baik dan kuat kemungkinan terjadinya
perdarahan sangat kecil. Pasca melahirkan perlu dilakukan pengamatan secara
seksama mengenai ada atau tidaknya kontraksi uterus yang diketahui dengan
meraba bagian perut, karena saat kelahiran tinggi fundus akan berada 1 – 2 jari
dibawah pusat dan terletak agak sebelah kanan sampai akhirnya hilang.
d.
Kandung kencing
Yakinkan
bahwa kandung kencing kosong. Hal ini untuk membantu involusio uteri. Jika kandung kemih penuh maka bantu ibu untuk mengosongkan kandung
kemihnya dan ibu dianjurkan untuk selalu mengosongkannya jika diperlukan
Jika ibu tidak
dapat berkemih bantu dengan menyiramkan air bersih dan hangat pada perineumnya
atau masukkan jari-jari ibu kedalam air hangat untuk merangsang keinginan
berkemih secara spontan. Kalau upaya tersebut tidak berhasil dan ibu tidak
dapat berkemih secara spontan maka perlu dipalpasi dan melakukan kateterisasi
secara aseptik dengan memasukkan kateter Nelaton DTT atau steril untuk
mengosongkan kandung kemih ibu setelah kosong segera lakukan masase pada fundus
untuk menmbantu uterus berkontraksi dengan baik.
e.
Perdarahan atau hematoma
Jumlah perdarahan vagina harus
minimal jika rahim dikontraksi dengan baik. Jika kontraksi buruk maka
perdarahan akan cenderung sedang, dan banyak yang menyebabkan perdarahan yang
berlebihan. Amati perineum setiap peningkatan perdarahan atau pengeluaran bekuan
darah ketika dilakukan masase uterus.
Perdarahan yang normal setelah
kelahiran selama 6 jam pertama mungkin hanya akan sebanyak satu pembalut
perempuan per jam atau seperti darah haid yang banyak. Jika perdarahan lebih
banyak dari in, ibu hendaknya diperiksa lebih sering dan penyebab-penyebab
perdarahan berat harus diidentifikasi. Apakah ada laserasi pada vagina atau
serviks apakah uterus berkontraksi dengan baik apakah kandung kencingnya
kosong.
1. Perdarahan akibat laserasi jalan lahir
·
Inspeksi cermat jalan lahir
·
Bila terjadi rupture uteri
dilakukan histerektomi
·
Jika terjadi laserasi servik
maka penjahitan dengan menggunakan forcep cincin
·
Laserasi perineum
Satu cara untuk menilai
kehilangan darah adalah melihat volume darah yang terkumpul dan memperkirakan
berapa banyak botol 500 ml yang menampung semua darah tersebut. Jika darah bisa
mengisi dua botol, ibut telah kehilangan satu l liter darah. Jika hanya
setengah botol, ibu kehilangan 250 ml darah. Memperkirakan kehilangan darah
adalah salah satu cara menilai kondisi ibu
2. Hematoma
Hematoma adalah sekelompok sel darah yang telah
mengalami ekstravasasi. Biasanya menggumpal, baik didalam organ, interstitium,
jaringan dan otak.
Trauma adalah penyebab paling umum dari hematoma ketika
orang berfikir tentang trauma. Umumnya mereka berfikir tentang kecelakaan
mobil, jatuh, luka kepala, patah tulang dan luka tembakan. Hematoma yang
berbahaya adalah yang terjadi didalam tengkorak. Karena tengkorak adalah kotak
yang tertutup, segala yang mengambil ruang meningkatkan tekanan didalam otak
dan berpotensi mengganggu kemampuan otak untuk berfungsi.