Senin, 29 April 2013


PRINSIP DETEKSI KELAINAN/KOMPLIKASI YANG TERJADI PADA KEHAMILAN,
PERSALINAN, DAN NIFAS

A. PEMERIKSAAN KEHAMILAN DINI
      Konsep dasar pemeriksaan dini merupakan hal pokok yang harus diketahui seorang bidan untuk memberikan informasi kepada masyarakat bahwa semenjak seorang wanita merasa dirinya hamil, harus segera melakukan pemeriksaan kehamilan.
      Beberapa wanita pada awal kehamilannya berjalan normal tetapi cenderung berkembang menjadi komplikasi yang berisiko dan atau telah memiliki risiko sejak awal kehamilan. Pemeriksaan dini diperlukan untuk mendeteksi faktor risiko. Bidan professional harus dapat melakukan manajemen kebidanan tepat dan benar.
      Yang dimaksud dengan pemeriksaan kehamilan dini adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh seorang wanita untuk pertama kali ketika menyadari dirinya hamil dengan tujuan dilakukannya pemeriksaan kehamilan secara dini adalah untuk mengetahui apakah wanita tersebut benar – benar hamil, untuk menentukan usia kehamilan, melakukan deteksi adanya faktor – faktor risiko dan komplikasi pada kehamilan, perencanaan penyuluhan dan pengobatan yang diperlukan, kemudian melakukan rujukan dan kolaborasi bila kehamilan mengalami komplikasi dan faktor risiko yang memungkinkan komplikasi terjadi.


      Pembagian klien adalah klasiikasi penilaian deteksi dini :
a.    Klien dengan kehamilan normal adalah seorang ibu yang sedang hamil dan kehamilan dilalui dengan sehat dan tidak ada komplikasi
b.    Seorang ibu hamil atau klien dikatakan mengalami kehamilan bermasalah jika dalam kehamilannya, klien mengalami masalah, tetapi dengan bimbingan khusus dan pengawasan, masalah yang dihadapi dapat diatasi seperti masalah keluarga, psikologi, kekerasan dalam rumah tangga dan financial.
c.    Seroang ibu atau klien dengan kehamilan risiko tinggi adalah klien yang membutuhkan rujukan yangc epat ke rumah sakit untuk perawatan khusus dan tau pemeriksaan.
      Prinsip deteksi dini terhadap faktor risiko kehamilan sangat diperlukan, walaupun secara evidence based dikatakan menurut beberapa penelitian yang dilakukan, bahwa semua wanita selam kurun reproduksi, terutama saat hamil selalu diwaspadai mengalami risiko, walau kita ketahui bahwa kehamilan adalah sifatnya fisiologis artinya semua wanita yang sehat dan telah  menikah akan mengalami proses kehamilan.
      Kehamilan dikatakan fisiologi dan tetap harus waspada karena kehamilan berisiko jatuh kekeadaan yang membahayakan baik terhadap diri si ibu maupun terhadap janin yang dikandungnya.
      Faktor – faktor risiko ada yang berhubungan dengan kehamilan saat ini dan juga faktor diluar kehamilan. Faktor – faktor yang harus diwaspadai dan berhubungan dengan kehamilan saat ini diantaranya :
a.    Perdarahan pervaginam
b.    Hipertensi dimana terjadi kenaikan systole 30 mmHg, diastole 15 mmHg
c.    Kenaikan berat badan ( BB ) > 13 kg atau < 9 kg selama kehamilan atau kenaikan berat badan < 1/2 kg / minggu pada triwulan akhir kehamilan
d.    Odema ( terutama bengkak pada wajah dan kelopak mata )
e.    Pusing dan penglihatan berkunang – kunang
f.     Kehamilan ganda
g.    Kematian janin dalam kandungan
h.    Usia kehamilan < 37 minggu atau > 42 minggu
i.      Ibu hamil dengan penyakit menahun
j.      Primigravida dengan kepala belum turun / masuk pintu atas panggul pada akhir kehamilan
k.    Proteinuria : protein dalam urin positif 2 ( ++ )
l.      Muntah berlebihan
m.  Riwayat kehamilan
n.    Persalinan dan nifas yang lalu banyak penyulit
      Faktor – faktor diluar kehamilan yang harus diwaspadai antara lain
a.    Usia ibu < 20 tahun atau 35 tahun
b.    Pendidikan ibu rendah khususnya pengetahuan tentang kesehatan kurang
c.    Tinggi badan ibu < 145 cm
d.    Sosial ekonomi keluarga rendah
e.    Paritas > 5
f.     Ibu mengidap penyakit infeksi menahun
g.    Jarak antara 2 kehamilan kuang dari 2 tahun
h.    Riwayat kematian janin / bayi / anak lebih dari satu
i.      Persalinan preterm
      Deteksi dini tersebut dapat dilakukan dengan melakukan skrining dengan melakukan antenatal care ( ANC ) secara teratur ke tempat yang memiliki kemampuan dan secara aspek legal boleh melakukan praktek antara lain : dokter ahli kandungan, bidan desa, bidan praktik swasta, puskesmas, dan rumah sakit
      Keuntungan skrining ANC untuk menilai faktor risiko kehamilan adalah
a.    Memungkinkan untuk mengidentifiksi masalah potensial selama kehamilan
b.    Evaluasi kebutuhan konseling untuk kehamilan
c.    Mengurangi ketakutan terhadap masalah dan prosedur yang mungkin dibutuhkan
d.    Membantu untuk membangun komunikasi dan rasa percaya terhadap pelayanan yang dilakukan di awal kunjungan
e.    Memungkinkan mengubah diagnose melalui proses monitoring kehamilan yaitu kesejahteraan fisik, psikologi dan emosional ibu dan janin
f.     Melakukan rujukan ke tenaga professional sesuai masalah dan komplikasi
g.    Memungkinkan rujukan pasangan untuk konsleing genetika
      Beberapa tanda bahaya yang harus bidan maupun ibu dan keluarganya ketahui dan ini harus diinformasikan antara lain :
a.    Perdarahan pervaginam
b.    Sakit kepala lebih dari biasa
c.    Gangguan penglihatan
d.    Pembengkakan pada wajah / tangan
e.    Nyeri abdomen ( epigastrik )
f.     Janin tidak bergerak sebanyak biasanya atau pergerakan janin < 10 dalam 12 jam
     
      Untuk pemeriksaan kehamilan dini (early ANC detection), perlu diperhatikan pekerjaan sebagai berikut:
a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi
b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu dan bayi
c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan
d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin, dan
e. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI ekslusif
1.    Kontak dini trimester I
            Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selamakehamilan.1 kali pada triwulan pertama, 1 kali pada triwulanke 2, dan 2 kali pada triwulan ke 3.
            Kunjungan pertama wanita baik kepusat pemberian perawatan kesehatan atau ke klinik obsetri penting untuk menentukan kelanjutan perawatanya, wanita harus measa penting dan diterima.
            Pada kunjungan pertama diagnosis kehamilan dapat ditegakkan dan data dasar ditetapkan tergantung kepada usia gestasi.
             Kehamilan terlalu dini dan tidak dapat diperiksa, maka kunjungan berikutnya dijadwalkan dalam dua minggu. Kehamilan berlangsung selama Sembilan bulan menurut penanggalan internasional, 10 bulan, menurut penanggalan lunar, atau sekitar 40 minggu. Kehamilan dibagi menjadi tiga periode, tiga bulanan atau trimester.
            Trimester pertama adalah periode minggu pertama sampai minggu ketiga belas, trimester kedua adalah periode minggu ke 14-26, sedang trimester tiga minggu ke 27-kehamilan cukup bulan (38-40 minggu).
Setelah kehamilan didiagnosis, perawatan prenatal dilakukan. Asuhan keperawatan mengikuti proses keperawatan :
·         Pengkajian
·         Analisis dan penegakan diagnose keperawatan
·         Perencanaan
·         Implementasi
·         Evaluasi
            Pada kunjungan pertama atau pada trimester I tanda bahaya yang diwaspadai adalah
a.    Anemia
b.    Penyakit keturunan
c.    Infeksi dan degenerative
d.    Perdarahan ( abortus, kehamilan ektopik terganggu, mola hidatidosa )
e.    Hiperemisis gravidarum
f.     Kelaianan genetic janin ( jika memiliki riwayat atau risiko )
            Pada kunjungan ulang atau trimester ke II yang harus diwaspadai tentang kejadian atau tanda bahaya :
a.    Perdarahan
b.    Preeklampsi atau eklampsi
c.    Gangguan pertumbuhan janin

            Pada kunjungan ulang trimester III tanda bahayanya adalah :
a.    Adanya kehamilan ganda
b.    Ibu mengalami perdarahan ( palsenta previa atau solution placenta )
            Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan.
1)    Satu kali pada trimester pertama
2)    Satu kali pada trimester kedua
3)    Dua kali pada trimester ketiga

2. Pelayanan ANC berdasarkan kebutuhan individu
            Pelayanan atau asuhan ANC berdasarkan kebutuhan atau keperluan individu. Dalam hal ini perlu diperhatikan adalah urutan seperti berikut :
a.    Timbang berat badan
b.    Tekanan darah
c.    Tinggi fundus uteri
d.    Tetanus toxoid TT lengkap
e.    Tablet besi
f.     Tes terhadap penyakit menular seksual ( PMS )
g.    Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan

            Pelayanan antenatal care dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dibidangnya sesuai dengan bidang ilmu yang dipelajari / digelutinya artinya pelayanan diberikan sesuai dengan kemampuan tenaga kesehatan seperti ahli kandungan dan bidan yang telah mempunyai aspek legal untuk memberikan pelayanan ( Surat Izin Praktek ).
            Pada saat bidan berhadapan dengan seorang wanita dalam masa hamil setidaknya empat kali melakukan kunjungan seperti yang dijelaskan di atas. Disini bidan harus paham bahwa setiap individu mempunyai kebutuhan yang berbeda, artinya kita tidak boleh menyamakan semua klien yang kita hadapi. Dalam hal ini bukan bentuk pelayanan dan perlakuannya akan tetapi dari segi psikologis yang mana setiap orang mempunyai perbedaan, maka dari itu perkembangan psikologi seseorang wanita harus dikuasai oleh seorang bidan jika telah yakin akan melakukan praktek mandiri.
            Selain faktor psikologi yang harus diketahui, juga setiap perkembangan dalam tiap trimester harus bidan perhatikan artinya setiap tahap trimester tentu kebutuhan layanan berbeda, sebagai contoh seorang wanita hamil pada trimester pertama seringkali mengalami mengidam. Oleh sebab itu pendekatan psikologi harus lebih ditingkatkan karena pada awal kehamilan ini seorang wanita terkadang mengalami ketidaksiapan mental, ketidakyakinan akan dirinya dapat mengalami kehamilan, berbeda tentunya pada ibu yang sudah memasuki kehamilan trimester kedua dimana baik secara fisik dan psikologi sudah mulai menerima kehamilan tersebut.
            Dari uraian diatas maka deteksi dini pada kehamilan yang mungkin akan mengakibatkan risiko fatal harus diwaspadai. Deteksi untuk setiap wanita harus dilakukan tergantung kebutuhan setiap individu dan tiap trimester, bidan juga harus memahami bahwa kehamilan bersifat fisiologi oleh sebab itu di upayakan agar kehamilan ibu dapat terus dilalui secara normal dengan melakukan kunjungan minimal 4 kali selama hamil dan pemeriksaan yang seksama, deteksi faktor risiko secara tepat.

2.    Skrining untuk deteksi dini
            Setiap kehamilan dapat berkembang menjadi masalah atau komplikasi setiap saat. Itulah sebabnya mengapa ibu hamil memerlukan pemantauan selama kehamilan. Untuk itu, perlu di perhatikan hal-hal sebagai berikut :
a.    Mengupayakan kehamilan yang sehat
b.    Melakukan deteksi dini komplikasi, melakukan penatalaksanaan awal serta rujukan bila diperlukan
c.    Persiapan persalinan yang bersih dan aman

            Untuk melaksanakan hal-hal tersebut perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:
a.    Pemberian vitamin zat besi
            Dimulai dengan memberikan 1 tablet zat besi segera mungkin setelah rasa mual hilang. Tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 500 gram. Masing-masing 90 tablet. Tablet besi sebaiknya tidak diminum bersama the dan kopi, karena mengganggu penyerapan.

b.    Pemberian imunisasi TT
Antigen
Interval (selang waktu minimal)
Lama perlindungan
Persen perlindungan
TT1
Pada kunjungan antenatal ke-1
-
-
TT2
4 minggu setelah TT1
3 tahun
80
TT3
6 bulan setelah TT2
5 tahun
95
TT4
1 tahun setelah TT3
10 tahun
99
TT5
1 tahun setelah TT4
25 tahun
99
Keterangan : *artinya apabila dalam waktu 3 tahun WUS (wanita usia subur)                                tersebut melahirkan, maka bayi akan terlindung dari TN (tetanus                                neonatorum)
c.    Penilaian klinik
            Penilaian klinik merupakan prose berkelanjutan di mulai dari:
1.    kontak pertama kepada [petugas secara optimal dan berakhir dengan pemeriksaan 6 minggu
2.    setiap kunjungan antenatal petugas mengumpulkan data, dan
3.    mengenal kondisi melalui analisis dan anamnesis serta pemeriksaan fisik untuk mendapatkan diagnosis kehamilan intra uterine.

d.    Jadwal kunjungan ulang
1.    Kunjungan 1 kurang dari 24 minggu dilakukan untuk
a.    Penapisan dan pengobatan anemia
b.    Perencanaan persalinan
c.    Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatan

2.    Kunjungan 2, 24-28 minggu dan kunjungan 3, 36 minggu, dilakukan untuk :
a.    Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatan
b.    Penapisan preeklamsi, gemeli, infeksi alat reproduksi dan saluran perkemihan
c.    Mengulang perencanaan persalinan

3.    Kunjungan IV 36 minggu sampai lahir, adalah:
a. Sama seperti kegiatan kunjungan ke II dan III
b. Mengenali adanya kelainan letak dan presentasi
c. Memantapkan rencana persalinan
d. Mengenali tanda-tanda persalinan

   Kebiasaan yang lazim dilakukan namun tidak menguntungkan
Kebiasaan
Keterangan
·        mengurangi garam untuk mencegah preeklamsi

·        membatasi hubungan seksual untuk mencegah abortus dan kelahiran premature

·        pemberian kalsium untuk mencegah kram pada kaki


·        membatasi makan dan minum untuk mencegah bayi besar
·       hipertensi bukan karena retensi garam

·       dianjurkan meenggunakan kondom (prostaglandin) tidak merangsang kontraksi uterus

·       kram pada kaki bukan semata-mata disebabkan kekurangan kalsium

·       bayi besar disebabkan karena gangguan metabolism pada ibu seperti diabetes mellitus.
           
            Pemeriksaan dilakukan dengan cara anamnesa untuk menanyakan keluhan utama atau keluhan yang dirasakan saat ini, kemudian ditanyakan seluruh riwayat  kesehatan yang lalu dan sekarang termasuk pemeriksaan gynekologi dan obstetri.
            Pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan yang dilakukan untuk meninjau apakah kondisi fisik klien ada masalah atau tidak dan dilakukan secara komprehensif atau lengkap dan detail dilakukan secara head to toe serta dilakukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan, seperti laboratorium, pemeriksaan radiologi. Melakukan investasi khusus tergantung / berdasarkan kebutuhan dan masalah klien.
            Adapun skrining pada kehamilan sejak awal sebelum terjadinya pra-konsepsi, meliputi persiapan mental, emosional, psikis serta fisik. Yang harus diperhatikan ialah :
a.    Faktor lingkungan dan faktor keturunan yang sangat mempengaruhi pada kehamilan atau sebelum hamil dan gambaran metode yang bagaimana dalam melakukan pemeriksaan sebelum pra-konsepsi.
b.    Disamping itu fisik, psikologi dan psikologi bawaan selama kehamilan
c.    Pemeriksaan dan penanganan pada pria dan wanita yang tidak subur / kurang subur
d.    Melakukan review atau evaluasi dan penanggulangan bersama terhadap kesehatan reproduksi secara aman dan tidak menimbulkan komplikasi
e.    Bidan menerapkan peraturan dalam asuhan prenatal.
                Pemeriksaan dini / skrining dini, biasanya dilakukan secara menegakkan tes atau diagnosa dan pengujian yang merujuk pada hasil labor. Dimana yang menjadi langkah awal pada skrining deteksi dini yaitu pemeriksaan dasar atau pemeriksaan awal.
            Menanyakan hal umum seperti kebiasaan diet, gaya hidup, dan mengosumsi obat-obatan. Riwayat kesehatan dideteksi dari kedua pihak dari suami dan istri. Dan pengujian langsung yang dilakukan oleh tenaga kesehatan ialah tinggi badan, berat badan, dan pemeriksaan cek darah di labor.
            Dan sebagai antisipasi pada wanita, pemeriksaan yang dilakukan adalah menanyakan siklus menstruasi pada wanita, apakah terdapat infeksi pada vagina, pemeriksaan serviks dengan pap smear.
Sampel pemeriksaan lain dalam labor :
a.    Urine
            Penanganan apabila terdapat gejala dari infeksi. Seperti akan terjadi keracunan kehamilan (pre-eklamsi bisa menjadi pre-eklamsi berat bahkan eklamsi), deteksi dini apabila ibu ada riwayat Diabetes Melitus.

b.    Test darah
            Dalam pemeriksaan darah dapat diketahui kadar hemoglobin menandakan apa ibu anemi atau tidak, imun rubella, test penyakit syphilis, menentukan LED (laju endap darah) dan pemeriksaan terhadap indikasi lainnya sebagai contoh pada adanya ciri-ciri penyakit sel sabit.

c.    Pemeriksaan cairan semen
            Keabnormalan cairan sperma harus segera diketahui penyebab pasti, mungkin karena tingginya konsumsi alkohol serta obat-obatan yang bisa menurunkan kualitas sehingga tidak bisa menjadi konsepsi.


B. DETEKSI DINI PENYULIT PERSALINAN
1.    Pengantar
             Persalinan dibagi dalam  empat kala sebagai berikut:
a.    kala I : dimulai dari saat persalinan mulai, sampai pembukaan lengkap ( 10 cm ). Proses ini terbagi dalam 2 fase, yakni fase laten ( 8 jam ) serviks membuka sampai 3 cm, dan fase aktif ( 7 jam ) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm. kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.
b.    Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap ( 10 cm ) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi
c.    Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya placenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit
d.    Kala IV : dimulai dari saat lahirnya placenta sampai 2 jam pertama post partum
Tujuan asuhan persalinan ialah memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman dengan memperhatikan aspek ibu dan sayang bayi.
2.    Kebijakan pelayanan asuhan persalinan
a.    Semua persalinan harus dihadiri dan dipantau oleh petugas kesehatan terlatih
b.    Rumah bersalin dan tempat rujukan dengan fasilitas memadai untuk menangani kegawatdaruratan obstetric dan neonatal harus tersedia 24 jam
c.    Obat – obatan esensial, bahan dan perlengkapan harus tersedia bagi seluruh petugas terlatih

3.    Rekomendasi kebijakan teknis asuhan persalinan dan kelahiran
a.    Asuhan sayang ibu dan sayang bayi harus dimasukkan sebagai bagian dari persalinan bersih dan aman. Termasuk hadirnya keluarga atau orang – orang yang member dukungan bagi ibu
b.    Partograf harus digunakan untuk memantau persalinan dan berfungsi sebagai suatu catatan atau rekam medic untuk persalinan
c.    Selama persalinan normal, intervensi hanya dilakukan jika benar – benar dibutuhkan. Prosedur ini hanya dibutuhkan jika ada infeksi dan penyulit.
d.    Manajemen aktif kala III, termasuk melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat secara dini, memberikan suntikan oksitosin IM, dilakukan penegangan tali pusat terkendali ( PTT )dan segera melakukan masase fundus, harus dilakukan pada semua persalinan normal.
e.    Penolong persalinan harus tetap tinggal bersama ibu dan bayi setidak – tidaknya 2 jam pertama setelah kelahiran, atau sampai ibu sudah dalam keaadaan stabil. Fundus harus sudah diperiksa setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. Masase fundus harus dilakukan sesuai kebutuhan untuk memastikan kontraksi uterus tetap baik, perdarahan minimal dan pencegahan perdarahan
f.     Selama 24 jam pertama setelah persalinan, fundus harus sering diperiksa dan di masase sampai kontraksi baik. Ibu atau anggota keluarga dapat diajarkan untuk melakukan hal ini
g.    Segera setelah lahir, seluruh tubuh terutama kepala bayi harus segera diselimuti. Bayi dikeringkan, serta dijaga kehangatannya untuk mencegah terjadinya hipotermi
h.    Obat – obatan esensial, bahan dan perlengkapan harus disediakan oleh petugas dan keluarga

4.    Pemantauan partograf pada setiap persalinan kala I aktif
            Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan memantau petugas kesehatan dalam menentukan keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf memberikan peringatan pada petugas kesehatan suatu persalinan berlangsung lama, adanya gawat ibu dan janin, bahwa ibu mungkin perlu dirujuk. Untuk menggunakan partograf dengan benar, petugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut :
a.    Denyut jantung janin
Denyut jantung janin dinilai dan dicatat setiap 30 menit, setiap kotak dibagian atas patograf menunjukkan waktu 30 menit. Skala angka disebelah kolom paling kiri menunjukkan denyut jantung janin, catat denyut jantung janin dengan member tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukkan denyut jantung janin, kemudian hubungkan yang satu dengan titik lainnya dengan garis tegak bersambung.
Kisaran normal denyut jantung janin terpapar pada patograf diantara garis tebal pada angka 180 dan 100. Sebaiknya penlong harus waspada bila denyut jantung janin mengarah hingga dibawah 120 atau diatas 160 .

b.    Air ketuban
            Nilai kondisi air ketuban setiap kali melakukan pemeriksaan dalam dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Catat temuan-temuan dalam kotak yang sesuai di bawah lajur denyut jantung janin.

Gunakan lambang-lambang sebagai berikut:
1)    U         : selaput ketuban masih utuh (belum pecah)
2)    J          : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih
3)    M         : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban              bercampur mekonium
4)    D         : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban              bercampur darah
5)    K         : selaput ketuban sudah pecah tapi air ketuban tidak                mengalir lagi (kering)
c.    Perubahan bentuk kepala janin (molding atau molase)
            Penyusupan adalah indikator penting  tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri terhadap bagian keras (tulang) panggul ibu. Semakin besar derajat penyusupan atau tumpang tindih antar tulang kepala semakin menunjukkan resiko disporporsi kepala sampai panggul (CPD). Ketidak mampuan untuk berakomodasi atau disporposi ditunjukkan melalui derajat penyusupan atau tumpang tindih (molase) yang berat sehingga tulang kepala yang saling menyusup, sulit untuk dipisahkan. Apabila ada dugaan disporposi kepala sampai panggul maka penting untuk tetap memantau kondisi janin serta kemajuan persalinan. Lakukan tindakan pertolongan awal yang sesuai dan rujuk ibu dengan dugaan proporsi kepala sampai panggul (CPD) kefasilitas kesehatan rujukan.  

            Setiap kali melakukan pemeriksaan dalam, nilai penyusupan antar tulang (molase) kepala janin, catat temuan yang ada dikotak yang sesuai, dibawah lajur air ketuban.
Gunakan lambing-lambang berikut ini : 
(0) tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi
(1) tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
(2) tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih dapt dipisahkan
(3) tulang-tulang kepala jani saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan
d.    Pembukaan mulut rahim (serviks)
            Dengan menggunakan metode yang dapat dinilai dan dicatat pembukaan servik setiap 4 jam (lebigh sering melakukan jika ada tanda-tanda penyulit). Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan catat pada patograf setiap temuan dari setiap pemeriksaan. Tanda X harus dicantumkan di garis waktu yang sesuai dengan laju besarnya pembukaan servik.

e.    Penurunan
            Mengacu pada bagian kepala (dibagi 5 bagian) yang teraba (pada pemeriksaan abdomen atau luar) diatas simpisis pubis. Catat dengan tanda lingkaran (o) pada setiap pemeriksaan dalam. Ada posisi 0/5, sinsiput (S) atau paruh atas kepala berada diatas simpisis pubis.


f.     Waktu
            Menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima
g.    Jam
            Catat jam sesudahnya.
h.    Kontraksi
            Catat setiap setengah jam, lakukan palpasi untuk menghitung banyaknya kontraksi dalam sepuluh menit dan lamanya masing – masing kontraksi dalam hitungan detik
i.      Oksitosin
            Bila memakai oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin pervolume cairan infuse dan dalam tetesan permenit
j.      Obat yang diberikan
            Catat semua obat lain yang diberikan
k.    Nadi
            Catatlah setiap 30 – 60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar (  )
l.      Tekanan darah
            Catatlah setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah (→)
m.  Suhu badan
            Catat setiap 2 jam
n.    Protein, aseton dan volume urine
            Catat lah setiap ibu berkemih.

Bila temuan – temuan melintas kearah kanan dari garis waspada, petugas kesehatan harus melakukan penilaian terhadap kondisi ibu dan janin dan segera mencari rujukan yang tepat.



C. DETEKSI DINI DAN KOMPLIKASI PADA NIFAS
1.    Deteksi dini pada masa nifas
            Sebagian besar kematian ibu pada periode pasca persalinan terjadi pada 6 jam pertama setelah persalinan. Kematian ini disebabkan oleh infeks, perdarahan dan eklampsia. Oleh karena itu, pemantauan selama 2 jam pertama postpartum sangat penting.
            Selama kala IV, bidan harus meneruskan proses penatalaksanaan kebidanan yang telah mereka lakukan selama kala I, II, dan III untuk memastikan bahwa ibu tersebut tidak menemui masalah apapun.
            Masa nifas (puerperium) dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira – kira 6 mingu.
            Selama masa nifas terjadi berbagai perubahan fisiologis yaitu:
a.    Perubahan fisik
b.    Involusi uteri dan pengeluaran lokhia
c.    Laktasi / pengeluaran ASI
d.    Perubahan system tubuh lainnya
e.    Perubahan psikis
            Yang menjadi tujuan dari asuhan pada masa nifas adalah :
a.    Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik secara fisik maupun psikologis
b.    Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.
c.    Memebrikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat
d.    Memberikan pelayanan keluarga berencana
            Ibu yang berada dalam masa nifas memerlukan pengawasan dari bidan atau petugas kesehatan. Karena masa nifas masih merupakan masa kritis baik bagi ibu maupun bayinya. Sehingga, pemantauannya yang melekat dari petugas harus tetap dilakukan agar komplikasi pada masa ini dapat dicegah.
            Saifuddin (2006) dalam bukunya yang berjudul “buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal neonatal “ menyatakan bahwa, 60 % kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50 % kematian masa nifas terjadi dalam 24 jam pertama. Sementara untuk neonates, dua pertiga kematian bayi terjadi dalam 4 minggu setelah persalinan dan 60 % kematian bayi baru lahir terjadi dalam waktu 7 hari setelah lahir.
            Berbagai upaya telah dilakukan oleh pemerintah untuk mencegah terjadinya komplikasi termasuk pada masa nifas. Upaya tersebut dengan membuat program dan kebijakan teknis untuk dilaksanakan di unit – unit pelayanan kesehatan yang ada di masyarakat.
            Selama masa nifas, paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir. Kunjungan tersebut untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalah – masalah yang terjadi. Emapt kali kunjungan tersebut setidaknya pada saat :
a.    6 – 8 jam setelah persalinan ( Kunjungan I )
b.    6 hari setelah persalinan ( kunjungan II )
c.    2 minggu setelah persalinan ( kunjungan III )
d.    6 minggu setelah persalinan ( kunjungan IV)

            Tujuan dari masing – masing kunjungan tersebut berbeda- beda. Di bawah ini diuraikan mengenai tujuan dari tiap kunjungan tersebut.
a.    Tujuan kunjungan 6 – 8 jam setelah persalinan :
1)    Mencegah perdarahan masa nifas yang disebabkan oleh atonia uteri
2)    Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan dan harus segera merujuk jika perdarahan berlanjut
3)    Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga tentang bagaimana mencegah perdarahan pada masa nifas karena atonia uteri
4)    Pemberian ASI awal
5)    Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir
6)    Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia

           Bidan yang menolong persalinan harus tetap tinggal bersama ibu dan bayi baru lahir sampai dengan 2 jam pertama setelah persalinan. Atau bidan penolong persalinan harus tetap tinggal sampai dapat dipastikan bahwa keadaan ibu maupun bayinya dalam keadaan stabil.

b.    Tujuan dari kunjungan 6 hari setelah persalinan :
1)    Memastikan bahwa involusi uterus berjalan dengan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilicus, tidak ada perdarahan abnormal dan tidak berbau
2)    Menilai adanya tanda – tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal
3)    Memastikan bahwa ibu mendapatkan cukup intake makanan, cairan dan istirahat
4)    Memastikan bahwa ibu menyusui dengan baik dan tidak memeprlihatkan adanya tanda – tanda penyulit
5)    Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari – hari.
c.    Tujuan dari kunjungan 2 minggu setelah persalinan : sama dengan tujuan dari kunjungan 6 hari setelah persalinan di atas.
d.    Tujuan dari kunjungan ke empat ( 6 minggu setelah persalinan ) adalah :
1)    Menanyakan kepada ibu tentang penyulit – penyulit yang dialami ibu dan bayi
2)    Memberikan konseling untuk KB secara dini

                 Pengawasan yang baik yang dilakukan oleh bidan atau petugas kesehatan dapat menentukan apakah masa nifas berlangsung dengan normal atau tidak. Masa nifas normal ditandai dengan involusi uterus, pengeluaran lokhea, pengeluaran ASI dan perubahan system tubuh, termsauk keadaan psikologis tanpa adanya kelainan ataupun penyulit.
                 Bidan perlu memperhatikan, jika deteksi atau ditemukan adanya keadaan gawat darurat maupun penyulit pada ibu dan atau bayinya. Keadaan gawat darurat pada ibu diantaranya adalah jika ibu mengalami perdarahan, kejang dan panas.
2.    Deteksi dini komplikasi masa nifas
Sebelum bidan melakukan deteksi terhadap kelainan dan komplikasi masa nifas, ada baiknya dibahas lagi sedikit mengenai masa nifas.
Masa nifas (puerperium) adalah dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat- alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung kira – kira 6 minggu (prawirohardjo,2002).
Masa nifas adalah masa segera setelah kelahiran sampai 6 minggu. Selama masa ini, saluran reproduktif anatominya kembali kekeadaan tidak hamil yang normal (cuningham, 1995).
Masa  nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat – alat kandungan kembali seperti prahamil.
a.    Perdarahan pervaginam
      Pervaginam artinya lewat vagina (Doorland, 2005). Sering kali dalam bidang kebidanan, istilah perdarahan pasca persalinan, diatikan sebagai suatu perdarahan pervaginam yang melebihi 500ml.
pengertian ini mengandung beberapa hal yang perlu dibicarakan, sebagai berikut :

1)    Kehilangan darah yang diperkirakan, lazimnya tidak sebanyak yang terjadi, mungkin hanya sebagian dari yang biasanya. Darah tersebut bercampur dengan cairan amnion atau dengan urin. Disamping itu, darah juga tersebar pada spon, handuk, kain, dan didalam ember dan lantai.
2)    Volume darah yang hilang bervariasi sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Seorang ibu yang kadar Hbnya normal, umunya dapat menyesuaikan diri terhadap darah yang hilang. Hal seperti iu dapat juga menyebabkan terjadinya anemia. Jadi, seorang ibu yang tidak memiliki anemia dapat juga berakibat berbahaya akibat kehilangan darah tersebut.
3)    Mengenai peristiwa perdarahan dapat terjadi dengan lambat dengan jangka waktu beberapa jam. Keadaan seperti ini, dapat saja tidak diketahui sampi terjadi syok.
     
            Adapun mengenai penilaian resiko pada saat antenatal, tidak dapat diperkirakan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Oleh karena itu, penanganan yang aktif kala III sebaiknya dilakukan pada semua wanita yang bersalin hal ini dikarnakan bahwa kondisi posisi tersebut dapat menaikan kejadian perdarahan pasca persalinan sebagai akibat adanya Antonia uteri. Oleh kerena itu, semua ibu pasca bersalin harus dipantau dengan serius untuk didiagnosis perdarahan pasca persalinan.

b.    Infeksi pada masa nifas
      Infeksi bisa terjadi setelah persalinan bila tidak ditangani dengan hati-hati. Harus diwaspadai, karena infeksi dalam persalinan atau pada masa nifas, sampai saat ini masih merupakan penyebab Angka Kematian Ibu tinggi. Infeksi pada alat genital akibat komplikasi pada masa nifas.  Angka Kematian Ibu disebabkan karena infeksi kemih, payudara, dan jaringan pasca pembedahan. Seperti halnya gejala infeksi secara umum, yakni terdapatnya kondisi berupa suhu badan panas, malaise, dan denyut nadi cepat. Gejala local dapat berupa uterus lembek, kemerahan, dan rasa nyeri pada waktu miksi/kencing atau adanya disuria.
      Infeksi pada dan melaui traktus genitalis setelah persainan disebut infeksi nifas. Suhu 380 C atau lebih yang terjadi antara hari ke 2 – 10 post partum dan diukur peroral sedikitnya 4 kali sehari disebut sebagai morbiditas puerperalis. Kenaikan suhu tubuh yang terjadi di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak diketemukan sebab – sebab ekstragenital.
      Beberapa faktor predisposisi :
·         Kuarng gizi atau malnutrisi
·         Anemia
·         Hygiene
·         Kelelahan
·         Proses persalinan bermasalah :
-       Partus lama / macet
-       Korioamnionitis
-       Persalinan traumatic
-       Kurang baiknya proses pencegahan infeksi
-       Manipulasi yang berlebihan
-       Dapat berlanjut ke infeksi dalam masa nifas

c.    Sakit kepala, penglihatan kabur dan nyeri epigastrik
      Adanya gejala sakit kepala, penglihatan kabur, dan nyeri epigastrik, merupakan tanda-tanda terjadinya eklamsi post partum. Utamanya bila disertai dengan tekanan darah tinggi. Disamping itu tanda-tanda tersebut dapat bertambah adanya pembengkakan di wajah dan juga ekstremitars.

d.    Demam muntah dan rasa sakit waktu berkemih
      Pada masa nifas dini, sebagai akibat terjadinya trauma   ketika persalinan dan juga analgesia epidural atau spinal, maka sensitifitas kandung kemih terhadap tegangan air kemih didalam vesika urinaria menurun. Disamping itu, sensasi peregangan kandung kemih dapat berkurang akibat rasa tidak nyaman, yang disebabkan oleh episiotomi yang lebar, laserasi dan hematoma pada dinding vagina.

e.    Payudara menjadi merah panas dan sakit  
      Payudara yang tersa sakit dan berwarna merah disebabkan karena payudara tidak disusui secara adekuat, sehingga putting susu mungkin saja lecet. Disamping itu, bisa juga disebabkan karena diet ibu yang tidak sehat atau kurang baik, bra yang terlalu ketat, ibu kelelahan karena kurang istirahat, atau dapat juga karena anemia.

f.     Nafsu makan menurun dalam waktu lama
      Keletihan berat setelah persalinan dapat menurunkan nafsu makan. Oleh karena itu sebaiknya setelah bersalin, ibu diberi minum hangat, susu, kopi, atau the yang manis. Karena gula dapat meningkatkan energy yang menurun, makanan yang dibarikan haruslah makanan yang mudah dicerna karena alat pencernaan perlu istirahat untuk memulihkan kondisi yang sehat segar kembali.

g.    Kaki membengkak sakit merah lunak
      Kaki membengkak, sakit, berwarna merah dan melunak dikarenakan selama masa nifas dapat terjadi thrombus. Trhombus sementara yang ringan terjadi pada vena-vena manapun dipelvis yang mengalami dilatasi.

h.    Kecemasan karena merasa tidak mampu mengasuh bayinya   
      Rasa takut dan kekecewaan secara emosional menyebabkan stress sedemikian rupa. Keadaan ini sering kali dialami wanita hamil dan melahirkan, utamaya pada kelahiran anak pertama. Ada rasa  nyeri pada awal masa  nifas, rasa kelelahan akibat kurang tidur selama persalinan dan setelah melahirkan, rasa cemas terhadap perawatan bayinya dirumah setelah pulang dari tempat bersalin, sering kali menghantui ibu yang baru bersalin. Hal ini harus menjadi perhatian bidan untuk dapat membesarkan hatinya.