Manajemen Aktif Kala III

A.    Memberikan asuhan pada ibu bersalin kala III

a.       Manajemen aktif kala III

            Manajemen aktif kala III merupakan tahap yang berbahaya bagi ibu karena dapat menyebabkan perdarahan postpartum yang menjadi penyebab kematian ibu. Kesalahan dalam penatalaksanaan dapat meningkatkan terjadinya perdarahan. Tujuan manajemen aktif kala III yaitu untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif, mencegah perdarahan. Keuntungan dari manajemen kala III yaitu persalinan kala III lebih singkat, mengurangi kehilangan darah, dan mengurangi kejadian retensio placenta.

Langkah – langkah manajemen kala III yaitu

1.      Pemberian suntikan oksitosin

            Pemberian suntikan oksitosin dilakukan 1 menit pertama setelah bayi lahir. Sebelum melakukan suntikan, pastikan tidak ada bayi lain yang terdapat dalam uterus, karena suntikan oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi dan mengurangi pasokan oksigen pada bayi.

            Suntikan oksitosin dengan dosis 10 unit diberikan secara intramuscular pada sepertiga bagian atas paha bagian luar. Tujuannya yaitu bisa menyebabkan uterus berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapa membantu pelepasan placentadan mnegurangi kehilangan darah.

2.      Peregangan tali pusat

            Klem pada tali pusat diletakan 5 – 10 cm dari vulva. Meletakan satu tangan diatas simpisis dan tangan yang satu lagi memegang klem dekat vulva. Tujuannya bisa merasakan uterus berkontraksi saat placenta lepas. Setelah tanda – tanda pelepasan placenta terlihat dan uterus mulai berkontraksi tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain menekan uterus pada dinding abdomen untuk mendorong kearah lumbal. Lakukan secara hati – hati untuk mencegah terjadinya inversion uteri. Lahirkan placenta dengan peregangan lembut dan mengikuti bentuk panggul. Ketika placenta sudah terlihat pada introitus vagina, lahirkan placenta dengan mengangkat pusat keatas dan menopang placenta pada tangan yang lainnya. Putar placenta secara lembut dan hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.

3.      Masase fundus uteri

      Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri dengan tangan kiri sedangkan tangan kanan memastikan bahwa kotiledon dan selaput plasenta dalam keadaan lengkap. Periksa sisi maternal dan fetal. Periksa kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Evaluasi kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.

b.      Fisiologi kala III

            Kala III dimulai sejak bayi lahir sampai lahirnya placenta / uri. Rata-rata lama kala III berkisar 15-30 menit, baik primipara maupun multipara. Tempat implantasi placenta sering pada dinding depan dan belakang korpus uteri atau dinding lateral (Sumarah, 2008).

            Kala III persalinan dimulai dari lahirnya bayi hingga lahirnya placenta dan selaput ketuban secara lengkap. Hal ini meliputi pelepasan, penurunan, dan pengeluaran placenta dan selaput ketuban serta pengendalian perdarahan dari daerah placenta. Setelah bayi lahir, maka volume intrauterine turun secara drastic dari 4 L ( sebelum persalinan ) menjadi 0,5 L sehingga menyebabkan uterus menjadi kecil. Hal ini juga mengakibatkan pengecilan pada daerah placenta. Kontraksi dan retraksi miometrium terus berlanjut seperti kala I dan II. Kemudian placenta mengalami kompresi yang mendorong aliran darah dari placenta ke bayi jika tali pusat tidak di klem, mengakibatkan penebalan pada dinding placenta. Dan juga mendorong aliran darah dirongga intervili kembali ke vena yang berada di spongiosa desidua basalis. Tapi, darah tersebut tidak dapat kembali keperedaran darah ibu kerana adanya kontraksi serat miometrium. Tekanan dalam pembuluh darah meningkat, menyebabakan kongesti dan penekenan pembuluh darah.
            Pada kontraksi uterus berikutnya, pembuluh darah mengalami rupture dan darah mengalir diantara permukaan plasenta dengan septum tipis dari lapisan spongiosa, mengakibatkan plasenta terlepas dari desidua yang dapat menyebabkan terbentuknya sedikit darah dibelakang plasenta. Darah yang terbentuk itu disebut bekuan retroplasenta, yang dapat membantu pelepasan dan pengeluaran plasenta dengan menambah berat bagian tengah plasenta.

            Serap otot oblik disekitar pembuluh darah berkontraksi, menutup ujung pembuluh darah ibu yang mengalami robekan, membantu pencegahan pendarahan. Plasenta turun ke uterus bagian bawah, mengakibatkan selaput ketuban menjauh dari dinding uterus. Pada saat uterus berkontraksi, plasenta turun ke vagina, dibantu gravitasi, diikuti oleh selaput ketuban.

·         Diagnose kala III

      Setelah kala II selesai kontraksi uterus berhenti sekitar 5 – 10 menit dengan lahirnya bayi dilanjutkan dengan pelepasan placenta. Tanda – tandanya sebagai berikut :

1.      Fundus berkontraksi kuat

2.      Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat, sewaktu placenta bergerak kearah segmen bawah

3.      Darah berwarna gelap keluar dengan tiba – tiba dari introitus

Beberapa hal yang terjadi selama kala III :

1.      Kontraksi uterus berlanjut meskipun tidak sesering pada kala II

2.      Uterus mengalami kontraksi dan mengecil sehingga placenta terlepas

3.      Placenta diperas keluar dari segmen atas rahim menuju segmen bawah rahim sampai ke vagina dan akhirnya keluar dari jalan lahir

4.      Kontraksi uterus menjepit pembuluh darah uterus sehingga perdarahan tidak berlanjut. Setelah itu mekanisme pembekuan darah akan membantu mekanisme tersebut untuk menghentikan perdarahan uterus lebih lanjut.

·         Identifikasi pelepasan placenta

      Kala III dimulai sejak menebalnya dinding uterus yang bebas, namun dinding uterus tempat placenta melekat masih tipis, selanjutnya uterus berkontraksi ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat placenta melekat ( dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm ). Kemudian placenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan placenta.

      Terpisahnya placenta disebabkan oleh kekuatan antara placenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya placenta yang mengurangi permukaan tempat melekatnya placenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.

Terjadinya pelepasan placenta disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya :

1.      Perubahan bentuk dan tinggi fundus

      Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus uteri biasanya turun hingga dibawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan placenta terdorong kebawah, uterus menjadi bulat, dan fundus berada diatas pusat ( sering mengarah ke sisi kanan )

2.      Tali pusat memanjang

      Tali pusat terlihat keluar memanjang ( terjulur melalui vulva dan vagina disebut dengan tanda ahfeld )

3.      Semburan darah tiba – tiba

      Darah yang terkumpul dibelakang placenta akan membantu mendorong placenta keluar dan dibantu gaya gravitasi. Semburan darah yang tiba – tiba, menandakan bahwa darah yang terkumpul antara tempat melekatnya placenta dan permukaan maternal placenta, keluar melalui tepi placenta yang terlepas.

Faktor – faktor yang mempengaruhi pelepasan placenta :

1.      Kelainan dari uterus sendiri yaitu anomaly dari uterus atau serviks, kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus, kontraksi yang tetanik dari uterus serta pembentukan constriction ring

2.      Kelainan dari placenta misalnya placenta letak rendah atau placenta previa, implantasi di cornu dan adanya placenta akreta

3.      Kesalahan manajemen kala III persalinan seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari placenta yang menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik, pemberian uterotonik yang itdak tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks berkontraksi dan menahan placenta serta pemberian anastesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus

·         Mekanisme pelepasan placenta

      Pada kala III persalinan setelah bayi lahir, otot uterus segera tiba – tiba berkontraksi mengikuti ukuran rongga uterus. Penyusutan tersebut mengakibatkan berkurangnya ukuran tempatnya semakin mengecil dan ukuran placenta tetap, maka placenta menekuk dan menebal, kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah itu, placenta akan turun dari dinding uterus ke bagian bawah uterus atau bagian atas vulva.

      Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat otot miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti.

Cara lepasnya placenta :

1.      Schulze

            Lepasnya seperti kita menutup paying ( 80 % ) sering terjadi. Yang lepas lebih dahulu adalah bagian tengah retro placental hematoma yang menolak uri, mula – mula bagian tengah kemudian seluruhnya. Perdarahan biasanya tidak terjadi sebelum uri lahir dan banyak setelah uri lahir

2.      Duncan

            Lepasnya uri mulai dari pinggir darah mengalir keluar antara selaput ketuban, jadi perdarahan sudah ada sejak sebagian placenta lepas sampai seluruhnya. Pelepasan cara ini terutama terjadi pada placenta letak rendah.

Prasat / teknik pengecekan untuk mengetahui lepasnya uri :

1.      Kustner

      Dengan meletakan tangan disertai tekanan pada / diatas simpisis tali pusat di tegangkan, maka bila tali pusat masuk berarti belum lepas, diam, maju berarti sudah lepas.

2.      Klein

      Sewaktu ada his, rahim kita dorong sedikit tali pusat kembali berarti belum lepas, diam / turun bearti lepas.

3.      Strassman

      Tangan kanan memegang tali pusat, tangan kiri mengetok fundus jika bergetar berarti belum lepas, jika tak bergetar berarti sudah lepas.

4.      Manuaba

      Tangan kiri memegang uterus pada segmen rahim, sedangkan tangan kanan memegang dan mengencangkan tali pusat. Bila tarikan terasa berat dan tali pusat memanjang berarti belum lepas, bila tarikan terasa ringan dan tali pusat memanjang berarti sudah lepas

5.      Crede

      Dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar placenta lepas dari dinding uterus. Gunakan 4 ari pada dinding rahim belakang ibu jari di fundus depan tengah untuk memijit rahim dan mendorong sedikit ke bawah. Lakukan pemijatan sewaktu ada his, jangan menarik tali pusat karena bisa terjadi invertio uteri.

Pengeluaran placenta

            Placenta yang sudah terlepas oleh kontraksi rahim akan didorong ke segmen bawah rahim, ke dalam bagian atas vagina. Dari tempat ini placenta didorong keluar oleh tenaga mengejan, 20 % secara spontan dan selebihnya memerlukan pertolongan

            Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:

1.      Fase laten ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.

2.      Fase kontraksi ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).

3.      Fase pelepasan plasenta fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.

4.      Fase pengeluaran. Dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya. Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang.

            Placenta dikeluarkan dengan melakukan tindakan yang manual apabila :

1.      Perdarahan lebih dari 400 sampai 500 cc

2.      Terjadi retensio placenta

3.      Bersamaan dengan tindakan yang disertai narkosa

4.      Dari anamnesa terdapat perdarahan habitualis.

Pemerikasaan placenta dan selaputnya:

1.      Cara pengeluaran selaput janin

·         Placenta yang telah lahir dipegang selanjutnya selaput ditarik dan dipilinkan seperti tali

·         Ditarik dengan klem perlahan – lahan

·         Dikeluarkan dengan manual

2.      Setelah selaput dan placenta lahir maka akan dilakukan pemeriksaan cermat terhadap 

·         Kotiledon yang berjumlah 20 buah

·         Permukaan placenta janin

·         Kemungkinan adanya placenta suksenturiata

      Tertinggalnya sebagian jaringan placenta dapat menyebabkan :

1.      Perdarahan puerperium yang berkepanjangan

2.      Bahaya infeksi

3.      Terjadi polip placenta

4.      Degenerasi ganas menjadi kariokarsinoma

·         Pengawasan pendarahan

            Setelah placenta berhasil dilahirkan, tenaga kesehatan harus terus membantu tanda – tanda penurunan kesadaran atau perubahan pernafasan. Karena adanya perubahan kardiovaskuler yang cepat yaitu peningkatan tekanan intracranial sewaktu mengedan dan pertambahan cepat curah jantung. Periode ini merupakan periode dimana dapat terjadi resiko rupture aneurisme serebri yang memang telah ada dan emboli cairan amnion pada paru – paru. Dengan lepasnya placenta ada kemungkinan cairan amnion memasuki sirkulasi ibu, jika otot uterus tidak berkontraksi dengan cepat dan baik.

c.       Pemantauan dan penataan kontraksi, robekan jalan lahir dan perineum, tanda vital dan hygiene

·         Kontraksi

      Pemantauan kontraksi pada kala III dilakukan selama melakukan manejemen aktif kala III sampai dengan sesaat setelah plasenta lahir. Pemantauan kontraksi dilanjutkan selama satu jam berikutnya dalam kala 1V.

      Setelah istirahat sekitar 8 sampai 10 menit rahim berkontraksi untuk melepaskan plasenta dari insersinya. Pelepasan plasenta dapat dimulai dari pnggir atau dari sentral dan terdorong kebagian bawah rahim. Untuk melahirkan plasenta diperlukan dorongan ringan secara crede.

·         Robekan jalan lahir dan perineum

      Selama melakukan penegangan tali pusat terkendali ketika tidak ada kontraksi, bidan melakukan pengkajian terhadap robekan jalan lahir dan perineum. Pengkajian ini dilakukan seawal mungkin sehingga bidan segera menentukan derajat robekan dan teknik jahitan yang tepat yang akan digunakan sesuai kondisi pasien. Bidan memastikan apakah jumlah darah yang keluar adalah akibat robekan jalan lahir atau karena pelepasan plasenta. Robekan jalan lahir yang dapat direparasi oleh bidan adalah robekan derajat 1 dan 2 pada perineum. Yaitu dari mukosa vagina sampai ke otot vagina

·         Tanda vital dan hygiene

1.      Tekanan darah

            Tekanan darah mungkin mengalami penurunan dibandingkan ketika I dan II. Tekanan sistolik dan distolik mulai kembali ke tingkat sebelum melahirkan. Peningkatan atau penurunan tekanan darah masing-masing merupakan indikasi gangguan hipertensi pada kehamilan atau syok. Peningkatan tekanan sistolik dengan tekanan diastolik dalam batas normal dapat mengindikasikan nyeri.

2.      Nadi

            Nadi secara bertahap kembali ke tingkat sebelum melahirkan. Peningkatan denyut nadi dapat menunjukkan infeksi, syok, ansietas, atau dehidrasi.

3.      Suhu

            Suhu tubuh kembali meningkat perlahan. Peningkatan suhu menunjukkan proses infeksi atau dehidrasi. Biasanya suhu tidak lebih dari 37,5 derajat.

4.      Pernapasan

            Pernapasan kembali normal pada peningkatan frekuensi pernapasan dapat menunjukan syok atau ansietas.

5.      Hygiene

Menjaga kebersihan tubuh pasien terutama di daerah genitalia sangat penting dilakukan untuk mengurangi kemungkinan kontaminasi terhadap luka robekan jalan lahir dan kemungkinan infeksi intrauterus. Pada kala III ini kondisi pasien sangat kotor akibat pengeluaran air ketuban, darah, atau feses saat proses kelahiran janin.

                  Selama plasenta lahir lengkap dan dipastikan tidak ada perdarahan. Segera keringkan bagian bawah pasien dari air ketuban dan darah. Pasang pengalas bokong yang sekaligus berfungsi sebagai penampung darah (under pad). Jika memang dipertimbangkan perlu untuk menampung darah yang keluar untuk kepentingan perhitungan volume darah maka pasang bengkok dibawah bokong pasien.

            Tekanan darah dan nadi ibu sebaiknya diukur paling tidak satu kali selama kala tiga dan lebih sering jika pada kala tiga memanjang dari pada rata-rata atau tekanan darah dan nadi berada pada batas atau dalam kisaran abnormal. Pemantauan ini tidak hanya dilakukan setelah evaluasi peningkatan sebelumnya, tetapi penting sebagai sarana penapisan syok pada kejadian perdarahan.